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飛行機事故なんかと違って、機体が全部回収できないし、そもそも部品がバラバラで再現が困難なのに、配管のゴム膜みたいな細かい部品が原因だなんてよく突き止めたな。
再現実験とかもそれなりにしての推定なんだろうけど、他の原因を排除して、単一の結論に辿り着いたところもすごい。
イプシロンは点検を自動化していてあっちこっちにセンサーあるのである程度は異常箇所を突き止められるあとは地道に聞き取り調査していけば良い
やっぱり最後はなぜなぜ分析か
あの記事は「なぜなぜ分析はちゃんとやれば原因究明できるのに、なぜアホがやるとパワハラなあなあになるのか」って話だからね
もともと、なぜなぜ分析は、トヨタ生産方式という本で紹介されてたらしいじゃん。その本に書かれた例では、機械の故障の真因を探る例が出てくるみたい。https://infinity-agent.co.jp/lab/5whys-nazenaze-analysis/ [infinity-agent.co.jp]
機械の故障ではなく、人間のミスの原因に使ったのが失敗なんじゃね？今回でいれば、イプシロンが故障した原因調査に使うのはいいけど、製造時にダイアフラムのシール部分を誤って噛み込んだまま溶接して、製造時の検査では見つけられない問題だから、真因は溶接した人間が無能だったから、としてしまったら、だめだめ分析になるんじゃね？
今回の例で言えば無能の可能性はテストピースや証跡によって排除されてるぞ。無能が結論たり得ないのではなくて予見や再発防止する気がなく人間を考慮してるからダメなの。
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UNIXはシンプルである。必要なのはそのシンプルさを理解する素質だけである -- Dennis Ritchie
こんなに細かい原因どうやって突き止めたんだろうねえ (スコア:0)
飛行機事故なんかと違って、機体が全部回収できないし、そもそも部品がバラバラで再現が困難なのに、配管のゴム膜みたいな細かい部品が原因だなんてよく突き止めたな。
再現実験とかもそれなりにしての推定なんだろうけど、他の原因を排除して、単一の結論に辿り着いたところもすごい。
Re: (スコア:0)
イプシロンは点検を自動化していて
あっちこっちにセンサーあるので
ある程度は異常箇所を突き止められる
あとは地道に聞き取り調査していけば良い
Re: (スコア:0)
やっぱり最後はなぜなぜ分析か
Re: (スコア:0)
あの記事は「なぜなぜ分析はちゃんとやれば原因究明できるのに、なぜアホがやるとパワハラなあなあになるのか」って話だからね
Re: (スコア:0)
もともと、なぜなぜ分析は、トヨタ生産方式という本で紹介されてたらしいじゃん。
その本に書かれた例では、機械の故障の真因を探る例が出てくるみたい。
https://infinity-agent.co.jp/lab/5whys-nazenaze-analysis/ [infinity-agent.co.jp]
機械の故障ではなく、人間のミスの原因に使ったのが失敗なんじゃね？
今回でいれば、イプシロンが故障した原因調査に使うのはいいけど、製造時にダイアフラムのシール部分を誤って噛み込んだまま溶接して、製造時の検査では見つけられない問題だから、真因は溶接した人間が無能だったから、としてしまったら、だめだめ分析になるんじゃね？
Re:こんなに細かい原因どうやって突き止めたんだろうねえ (スコア:0)
今回の例で言えば無能の可能性はテストピースや証跡によって排除されてるぞ。
無能が結論たり得ないのではなくて予見や再発防止する気がなく人間を考慮してるからダメなの。